COVID-19: tratamiento con anticoagulantes para fibrilación atrial durante la pandemia

            Un reciente reporte italiano retrospectivo (355 pacientes con COVID-19 que fallecieron) de expedientes médicos identificó historial defibrilación atrial (A Fib) en 24.5% de estos.  Individuos severamente enfermos de 60-65 años o mayores frecuentemente desarrollan A Fib de nuevo origen o recurrente.  Esto complica aún más el manejo de los mismos y su pronóstico a corto y largo plazo es peor.En este artículo hacemos énfasis en la necesidad de comenzar y/o continuar la terapia con anticoagulantes.  Esto de la manera más segura posible reconociendo lo limitado de nuestros conocimientos sobre el COVID-19.

Incidencia:

            A pesar de que no tenemos reportes específicos, con suficientes casos como para señalar una tendencia, hay muy buenas razones para pensar que el COVID-19 pueda ser inductor de fibrilación atrial (A Fib).  Sabemos que, en pacientes hospitalizados con pulmonía severa, Síndrome de Angustia Respiratoria del Adulto (ARDS) y sepsis la incidencia de A Fib es alta.  Existen reportes que señalan que estos pacientes críticamente enfermos pueden presentar A Fib de nuevo origen hasta en un 30-33% y recurrencia de esta arritmia entre un 10-15%.

            Un reporte italiano reciente de 355 pacientes con COVID-19 que murieron, identificó A Fib en 25% de ellos.  Esta revisión se hizo de manera retrospectiva de los expedientes médicos.

Posibles mecanismos precipitantes para fibrilación atrial:

            Durante el período de enfermedad severa/crítica de los pacientes con pulmonía, ARDS y sepsis se genera un desbalance neuro-humoral, proinflamatorio y protrombótico.  Este desbalance promueve un aumentado tono del sistema autónomo simpático e inflamación generalizada.  El fallo respiratorio induce hipoxemia/hipoxia y la necesidad de ventilación mecánica.  Este sistema de ventilación en algunos casos puede inducir disincronía ventilatoria, es decir, más que una solución, puede ser un marcador de mal pronóstico.

            El paciente puede presentar vómitos, diarrea, anorexia y acidosis metabólica y consecuente hipocalemia e hipomagnesemia.  Puede ocurrir sobreinfección bacteriana.  La hipoxia puede producir isquemia, incluso lesión al músculo cardiaco, sin necesariamente haber ocurrido un fenómeno aterotrombótico coronariano.  Durante el manejo de estos pacientes críticamente enfermos, no es infrecuente que sean sobrecargados de volumen, además de recibir agentes inotrópicos (i.e. dopamina, dobutamina).

            El combinado de todo lo antes mencionado puede ocasionar o disparar A Fib de nuevo origen o recurrencia de la misma en los que la presentan de manera paroxística o no persistente.

Consecuencias:

            Es importante señalar que la limitada experiencia con A Fib en pacientes con COVID-19 es similar a la ya existente (pacientes con pulmonía, ARDS, sepsis).  Es más frecuente que pacientes de 60-65 años presenten A Fib durante su convalecencia por COVID-19.  En estos pacientes el cambio a ritmo de A Fib, se ha asociado a una aumentada mortalidad a corto y largo plazo.  El riesgo de desarrollo de fallo cardíaco (HF) es alto y la apoplejía cerebral (stroke) presenta una incidencia mayor.

Tratamiento antiarrítmico:

            Solo algunas ideas generales sobre el tratamiento antiarrítmico ya que es un tema abarcador y no el principal en este artículo.

1. Las interacciones entre los antiarrítmicos y las drogas experimentales usadas para tratar COVID-19 son múltiples y en muchos casos severas (Table 1).
2. Controlar el pulso en lugar del ritmo debe ser nuestra primera opción.
3. Se reserva la cardioversión exclusivamente para los pacientes hemodinámicamente inestables (Fig.1).

Tratamiento con anticoagulantes:

1. La terapia con anticoagulantes tiene que ser comenzada o continuada en los pacientes con A Fib de nuevo origen o persistenterespectivamente, de no existir una contraindicación absoluta o relativa (sangrado activo o alto riesgo de sangrado).
2. La decisión de anticoagular para intentar prevenir strokes o embolismos sistémicos asociados a AFib debe ser guiada por el CHA₂DS₂-VAScScore.
3. En las mujeres se recomienda anticoagular con un score ≥ 2 y está indicado con ≥ 3.  En los varones ≥ 1 y ≥ 2 respectivamente.
4. A pesar de no ser un score diseñado para determinar el riesgo de sangrado (como lo son el HAS-BLED y el ORBIT) hay un gran solapamiento entre sus componentes.  En otras palabras:  Un CHA₂
   DS₂-VASc Score alto confiere alto riesgo de stroke y de sangrado, siendo el de stroke siempre más alto.
5. Para los pacientes con A Fib no-valvular y COVID-19 se deben preferir los anticoagulantes orales que no antagonizan la Vitamina K (NOAC).  Son más seguros y efectivos que la Warfarina; se administran en dosis fijas y no requieren monitoreo de su efecto anticoagulante (menos contacto directo con el paciente infectado).
6. Apixaban, Rivaroxaban y Edoxaban se pueden administrar trituradas con agua a través de un tubo nasogástrico.
7. Importante:  Los pacientes críticos admitidos a unidades de cuidado intensivo (ICU) deben ser cambiados a terapia parenteral, preferiblemente heparina de bajo peso molecular (LMWH).  Esto se recomienda debido a que no tiene interacciones clínicamente relevantes con las drogas que se están usando para el tratamiento del COVID-19 (Table 2).

Ecocardiografía, fibrilación atrial y COVID-19:

La evaluación por ecocardiografía en estos pacientes representa un reto.  Debe ser balanceada con el riesgo que conlleva el contacto cercano entre el profesional que realiza el estudio y el paciente infectado.  Esto aplica al ecocardiograma transtorácico (TTE) y en especial al transesofágico (TEE) que tiene el potencial de generar aerosol inductor de contagio.  Se debe reservar para el paciente crítico en el cual su función ventricular izquierda (LV function) se sospeche este deteriorando, así como en los que se sospeche envolvimiento pericárdico y/o miocárdico.

Como señalado anteriormente, en el paciente con A Fib persistente, la anticoagulación se debe continuar.  En los pacientes de nuevo origen se recomienda comenzar la anticoagulación.  Esto último tiene que ser discutido con el paciente y sus familiares.  No existe una forma de garantizar que esta A fib es de nuevo origen ya que 9 de cada 10 episodios de A Fib que sufre un individuo cursan de manera asintomática.  ¿Cómo saber que no la ha presentado antes y que no tiene alto riesgo de stroke si tuviéramos que cardiovertirlo de manera urgente?  ¿TEE para todos los pacientes con A Fib de nuevo origen candidatos a cardioversión?¿Asumir su nuevo origen y simplemente anticoagular?  Esta es una pregunta más que no tiene una contestación precisa en esta ciencia empírica que decidimos practicar (Medicina).

Recomendaciones:

            La pandemia del COVID-19 requiere de un riguroso análisis de las medidas terapéuticas a tomar con estos pacientes.  La relevancia con relación a las enfermedades cardiovasculares en este escenario es de suma importancia.  A Fib recurrente o de nueva incidencia tiene que ocupar un lugar protagónico en la mente de los clínicos que manejan esta condición.  La consecuencia que causa mayor mortalidad y discapacidad (stroke) requiere de la terapia con anticoagulantes.  Al momento y dado lo limitado de nuestros conocimientos sobre esta infección pandémica, hacemos las siguientes recomendaciones:

1. Todo paciente diagnosticado con A Fib debe continuar su terapia de anticoagulación oral (asegurar su reserva de medicamentos).
2. Para la anticoagulación oral deben preferirse los NOAC en lugar de Warfarina debido a su perfil más seguro y efectivo.
3. Si un individuo es diagnosticado COVID-19 positivo y se encuentra asintomático, levemente sintomático e inclusive si es admitido al hospital, debe continuar su terapia de anticoagulación o comenzar la misma si tiene A Fib persistente o de nuevo origen respectivamente (preferiblemente un NOAC).
4. En los pacientes críticamente enfermos, admitidos a ICU, entubados, se debe considerar el cambio a LMWH debido a su mínima interacción con las terapias experimentales que actualmente se están comenzando a utilizar.