Amiloidosis cardíaca: evaluación, diagnóstico y tratamiento

Amiloidosis es un trastorno infiltrativo causado por deposición de proteínas de bajo peso molecular en diferentes tejidos del cuerpo (amiloide).₁ En el corazón causa daño estructural secundario a depósitos de amiloide llevado a cardiomiopatía restrictiva.₂ Entre las diferentes subcategorías de amiloidosis, la mayoría de los casos de cardiomiopatías restrictiva (> 95%) son por amiloidosis de Transtiretina (ATTR), o amiloidosis de cadena ligera (AL).

Los pacientes con amiloidosis cardíaca ATTR generalmente se presentan a la edad ≥ 60 años. Esta se subdivide más allá en amiloidosis de tipo salvaje (wt-ATTR) y hereditaria (h-ATTR). Ambas ocurren como resultado del depósito de Transtiretina (TTR), la cual es una proteína sintetizada por el hígado y transporta la hormona tiroidea y el retinol. Se describen varias mutaciones de Transtiretina, asociadas con diferentes edades de presentación (varían de 30 a 70 años) y riesgos de cardiomiopatía. Las manifestaciones clínicas son variadas, e incluyen estenosis espinal lumbar, síntomas gastrointestinales, nefropatía, arritmias y neuropatías autónomas y periféricas. La mutación más común miocardiopatía mundialmente es V122I con incidencia entre afroamericanos y pacientes descendencia caribeña de 3-4%.

Por otra parte, los pacientes con amiloidosis cardíaca AL se presentan a la edad ≥40 años. Esta es causadapor un trastorno multisistémico producido por células monoclonales que producen fragmentos de inmunoglobulinasanormales que se desdoblan y depositan en tejidos como fibras de amiloide.  En esta condición hay afectación cardíaca en 50 a 70% de los pacientes. Se ve en igualpropensidaden hombres que en mujeres y tiene un pronóstico bien pobre sin tratamiento.

La evaluación diagnóstica de la amiloidosis cardíaca comienza con un examen clínico inicial para evaluar síntomas y signos cardíacos y extra-cardiacos, pruebas de laboratorio iniciales, electrocardiograma de doce derivaciones y un ecocardiograma de dos dimensiones.

En ecocardiografía, la característica más distintiva es discordancia entre el aumento del grosor en las paredes del ventrículo izquierdo y los cambios electrocardiográficos. Usualmente en electrocardiografía se describe el voltaje disminuido de la onda QRS. Sin embargo, esta característica tiene baja sensibilidad y la prevalencia de bajo voltaje varía notablemente con la etiología de la c ardiomiopatía. Se ve con mayor frecuencia en pacientes con amiloidosis AL (60%) que en los de ATTR (20%).

El enfoque diagnóstico se basa mediante biopsia de tejido enórgano afectadodonde se demuestra evidencia de tinción roja de Congo (“Apple Green Bridfringent”). Para poder distinguir entre amiloidosis cardíaca tipo AL vs. ATTR se deben llevar a cabo un algoritmo desarrollado utilizando 99m-Technetium pyrophosphate (Tc⁹⁹PYR), y pruebas como ensayos de cadenas libres de suero en conjunto con la inmunofijación de suero y orina para la detección de picos “M” de proteínas monoclonales. Este protocolo demostró una sensibilidad de 99% con especificidad de 100% en diferenciar entre amiloidosis cardíaca de tipo AL vs ATTR en pacientes sin evidencia de proteínas monoclonales y con el Tc⁹⁹PYR positivo.₄

El tratamiento tiene dos vertientes las cuales consisten en el tratamiento y estabilización de la insuficiencia cardíaca al igual que el manejo y la estabilización de la amiloidosis cardíaca. El manejo de insuficiencia cardíaca en esta población varia en comparación con el que generalmente recomendado en pacientes con fallo cardíaco por otras causas. Usualmente estos pacientes tienden a ser intolerantes a agentes como beta bloqueadores al igual que los inhibidores de la convertasa de angiotensina. Del mismo modo, los bloqueadores de los canales de calcio que pueden ser útiles en el tratamiento de fallo diastólico son contraindicados en la cardiomiopatía amiloide. Se recomienda la anticoagulación en pacientes con miocardiopatía amiloide con fibrilación auricular, trombo intracardiaco o un evento embólico.  La principal opción de tratamiento en pacientes con amiloidosis AL es la quimioterapia con regímenes que incluyendo Melfalano en dosis alta con trasplante autólogo de células madre hematopoyéticas. Los regímenes basados en Bortezomib se están convirtiendo en terapia de primera línea, incluso en pacientes con enfermedad cardíaca avanzada (clase funcional III o IV).  En la cardiomiopatía ATTR con NYHA clase funcional I a III, se recomienda el tratamiento con Tafamidis. Este es un estabilizador de la transtiretina y demostró en estudio clínico reducir la mortalidad y las admisiones en estos pacientes.