Filtración para-valvular ocasionaría la destrucción de los glóbulos rojos

Por: Gabriela M. Montes-Rivera, MD, Arelys Ramos-Rivera, MD, Ismael Ortiz-Cartagena, MD, Francisco Del Olmo-Arroyo, MD y William Rodríguez, MD.

La incidencia de las complicaciones de válvulas prostéticas es alrededor de 3% por año. Las complicaciones que surgen luego de un reemplazo de válvula son las siguientes: embolias, obstrucción de la válvula, endocarditis, regurgitación valvular y anemia hemolítica secundaria al deterioro estructural o una filtración para-valvular.

Incidencia de estos casos

En 15% de los casos, particularmente cuando son relacionados a una filtración para-valvular, la anemia puede ser tan severa como para requerir transfusiones de sangre y reparación quirúrgica. En regurgitación mitral, la hemólisis es causada por la aceleración rápida y la desaceleración que produce estrés en la válvula. Los pacientes presentan con anemia, fallo cardiaco, ictericia, orina oscura, niveles altos de lactato deshidrogenasa y soplos de regurgitación.

Métodos diagnósticos

Las pruebas diagnósticas incluyen: un periferal con esquistocitos y resultados de laboratorio que muestren hemólisis. El tratamiento depende de la severidad del hemólisis y consiste en reemplazo de hierro y transfusiones de sangre. En casos extremos, se vuelve a opera la válvula.

Caso clínico

Esto es un caso de un hombre de 72 años de edad con historial médico de fiebre reumática en la niñez con reemplazo de válvula aortica en 2003 (St. Jude mechanical #23), CABG x 1 durante la misma cirugía de la válvula aortica, reemplazo de válvula mitral en 2015 (St. Jude mechanical #25) por regurgitación mitral severa con estenosis, en coagulación crónica. Presentó a sala de emergencia con falta de aire progresiva y debilidad sin evidencia de síntomas constitucionales, como, por ejemplo, dolor de pecho o visión borrosa. La exploración física mostró taquicardia y palidez en la conjuntiva y en la piel, disminución en los sonidos pulmonares y matidez a la percusión del pulmón derecho y de las bases pulmonares.

Los resultados de los estudios diagnósticos demostraron una hemoglobina de 4.8 g/dL y una efusión pleural derecha. Se revirtió la anticoagulación y se hizo una toracentesis que mostró un exudado. Se insertó un catéter para aliviar los síntomas. El paciente tenía niveles altos de bilirrubina, reticulocitos y LDH, y una haptoglobina baja. También había evidencia de esquistocitos en el periferal, lo que confirmaba el diagnóstico de anemia hemolítica. 

El ecocardiograma trans-esofágico demostró una válvula mecánica St. Jude #25 en la porción mitral, un gradiente promedio de 7.9 mmHg (normal: <5mmHg), VTI (PrV)/VTI (LVOT) = 1.7 (normal <2.2), PHT: 143msec (normal <130msec), y una filtración para-valvular. El 3D-Doppler mostró una dehiscencia con una filtración para-valvular durante sístole, confirmando que la anemia hemolítica del paciente era causada por la filtración de la válvula metálica prostética. Como parte del manejo, la filtración para-valvular se cerró de manera percutánea.

Otros factores

Una caída súbita de niveles de hemoglobina merece investigarse de cerca. En este caso, la presencia de una válvula metálica prostética ponía en alto la sospecha de que una anemia hemolítica era la causa de la disminución marcada de hemoglobina. Hacer un buen historial médico y un examen físico detallado es crucial en el diagnóstico de una anemia sintomática. La identificación temprana ayuda a disminuir la morbilidad y mortalidad en estos pacientes. Los médicos de medicina interna deben estar conscientes de las complicaciones de tener una válvula metálica prostética para hacer el diagnóstico correcto y manejar esta situación de vida o muerte.