Angioplastias complejas y el procedimiento “Chronic Total Occlussion” (CTO)

Entrevista a: Edgardo Bermúdez, MD, Cardiólogo Intervencional, Director del Instituto Cardiovascular San Lucas

“Debes tener un personal entrenado. Tiene que ser un médico con mínimo de experiencia de más de 1,000 angioplastias regulares y mantener una cantidad de angioplastias complejas (más de 75 al año). Además, debe ser una institución con alto nivel de angioplastias, como el Centro Médico Episcopal San Lucas en Ponce, para tener todo el arsenal de equipo necesario y realizar este tipo de procedimiento”.

Las enfermedades cardiovasculares representan uno de los mayores peligros para la población en la actualidad. Cada día avances tecnológicos y científicos permiten que especialistas tengan acceso a herramientas que permitan prolongar y mejorar la calidad de vida de sus pacientes.

Angioplastias y angioplastias complejas

El paciente que tiene una enfermedad coronaria puede tener una obstrucción en varios niveles o porcientos. El Chronic Total Occlusion (conocido como CTO por sus siglas en inglés) es una obstrucción mayor a 70%. Si la obstrucción no es mayor, se deben realizar estudios fisiológicos para determinar si la obstrucción es significativa o no. Cuando tenemos obstrucciones de 70% o más, se debe realizar una angioplastia (dilatar esa arteria) usando una prótesis de metal conocida como STENT, lo que normalmente conocemos como mallita. Estas lesiones pueden progresar hasta ocluir completamente la arteria, teniendo como consecuencia un infarto agudo al miocardio. Esta emergencia se debe tratar dentro de los primeros 90 minutos desde que el paciente sufre el ataque o tiene contacto con personal especializado.

Las anginas de pecho usualmente son provocadas por lesiones crónicas obstructivas. Una vez la lesión progresa paulatinamente hasta cerrarse (y mantenerse cerrada sin hacer unas manifestaciones significativas de dolor de pecho) eso se convierte en una obstrucción crónica. La obstrucción se hace crónica luego de tres meses de cerrada, ahí se considera total chronic occlusion (si no han pasado tres meses se puede considerar una obstrucción total subaguda). Los pacientes que tienen obstrucciones totales crónicas usualmente desarrollan colaterales de las otras arterias del corazón. Esto mantiene el territorio irrigado por la arteria obstruida vivo porque tiene circulación colateral de las otras arterias.

Por eso algunos pacientes que mantienen ese territorio vivo se benefician de la arteria principal o la arteria ocluida total o crónicamente ya que, al abrirse, provee flujo a ese territorio mejorando significativamente los síntomas y la función del ventrículo. Para esto debes contar con un Cardiólogo Intervencional entrenado en este tipo de procedimiento, que tenga suficiente experiencia y el apoyo de la administración del hospital ya que es un procedimiento costoso en donde se utilizan equipos variados y sub especializados como: alambres guías, catéteres y micro catéteres, ultrasonido intravascular y otros equipos que se necesitan para determinar el tamaño de las lesiones y los stents que se deben poner y cuán agresivo se debe ser con la circulación distal. Finalmente, el paciente debe continuar un tratamiento con antiplaquetario durante un tiempo indefinido (probablemente un año o seis meses).

El procedimiento

El procedimiento puede durar desde una hora hasta siete horas.

Antes de comenzar se debe:

• Hacer un cateterismo cardiaco completo con una inyección dual (inyectar arteria donante que provee flujo a la arteria ocluida) e identificar varias pistas para poder planificar el proceso.
• Hablar con los familiares para informar que los riesgos son mayores a los de un cateterismo o angioplastia regular.
• Tener un personal entrenado. Tiene que ser un médico con mínimo de experiencia de más de 1,000 angioplastias regulares y mantener una cantidad de angioplastias complejas (más de 75 al año).
• Debe ser una institución con alto volumen de angioplastias, como el Centro Médico Episcopal San Lucas, para tener todo el arsenal de equipo necesario y realizar este tipo de procedimiento.

Durante el procedimiento:

• Una vez se comienza el proceso se debe anti coagular al paciente y hacer inserciones limpias con una sola punción para evitar sangrados.
• Hacer monitoreo continuo del paciente que se encuentra bajo sedación
• Usar alambres y catéteres de soporte. Utilizar una variedad de micro catéteres, balones no complacientes y balones cortantes.
• Cuando se culmina el proceso, el paciente se mantiene bajo observación directa de dos a tres horas. Luego se pasa a cuidado intensivo y si está estable, se traslada a cuidado intermedio.

Preparación del paciente

Previo a la intervención, el paciente debe contar con la optimización de todos los medicamentos para angina, hipertensión, colesterol, diabetes y fallo cardiaco. Los pacientes que cualifiquen para el proceso deben ser aquellos que tengan una obstrucción total crónica, síntomas de angina o dificultad respiratoria en ejercicio o reposo y que se muestre que el territorio irrigado por la arteria de la oclusión total sea viable (que esté vivo).

Beneficios

Los beneficios del proceso incluyen mejoría de angina de pecho y aumento en la capacidad de ejercicio. Si el paciente padece una oclusión o infarto en la arteria donante, y no se ha abierto la oclusión crónica, va a tener dos territorios afectados. Si se abre la oclusión crónica, sólo tendría el nuevo territorio afectado.