Las intervenciones coronarias percutáneas son centrales no sólo para el tratamiento de la enfermedad coronaria simple
Por: Dr. Valentín del Río
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte a nivel mundial y la enfermedad coronaria es responsable de la mayoría de estas muertes. Hoy en día, las intervenciones coronarias percutáneas son centrales no sólo para el tratamiento de la enfermedad coronaria simple, sino también de enfermedad más compleja que en el pasado solo era tratada con cirugía de ‘bypass’ de las arterias coronarias.
Las intervenciones coronarias percutáneas (PCI, por sus siglas en inglés) son un procedimiento que se ha vuelto cada vez más seguro. La incidencia de complicaciones mayores y la mortalidad intrahospitalaria ha ido disminuyendo por los últimos 15 a 20 años. Sin embargo, la naturaleza invasiva de estas intervenciones junto al uso de anticoagulantes, hace que las complicaciones de sangrado después del procedimiento sean una causa importante de morbilidad y mortalidad.
Debido a que hasta el 12 por ciento de las muertes a raíz de las intervenciones coronarias percutáneas pueden relacionarse directamente con complicaciones hemorrágicas. Se ha demostrado que la hemorragia después de PCI se asocia con una estancia hospitalaria más prolongada y una mayor mortalidad.
Los predictores de sangrado temprano después de PCI suelen estar relacionados directamente con el procedimiento, como el sitio de acceso, el tamaño de la vaina (sheath) y el régimen antitrombótico, además de las comorbilidades y factores clínicos del paciente (edad avanzada, anemia, tabaquismo, cambios en segmento ST y diabetes mellitus).
En términos de sangrado tardío, los predictores independientes incluyen la edad del paciente, episodio de sangrado previo, enfermedad renal crónica y/o terapia triple con antiplaquetarios dual (ASA + Plavix) y warfarina.
El sangrado puede ocurrir en el sitio de acceso (radial vs. femoral) o se puede extender al tejido adyacente (por ejemplo: retroperitóneo). El sangrado puede ocurrir en sitios no asociados al sitio de acceso, como el tracto gastrointestinal/genitourinario, el pericardio, el sistema pulmonar, intracraneal, etc.
Existen varias hipótesis, pero las explicaciones más obvias son hipovolemia, anemia, hipotensión, inflamación sistémica y disminución de la capacidad de transporte de oxígeno que resulta directamente de la pérdida de sangre aguda. Esto, por sí solo, no explica completamente las tasas más altas de complicaciones isquémicas en los pacientes que sangran.
Sin embargo, basados en el conjunto de datos de ACUITY trial, sabemos que la tasa de trombosis de ‘stent’ aumenta casi seis veces en aquellos que tienen un evento de sangrado. Esto surge de la descontinuación temprana de fármacos antiplaquetarios o antitrombóticos después de que se descubre el sangrado.
Otro mecanismo potencial para los resultados adversos es el rol de las transfusiones de productos sanguíneos. La transfusión de sangre para corregir la anemia y tratar el sangrado después de PCI sigue siendo controversial. Alrededor del dos porciento de todos los pacientes tratados con PCI se someten a una transfusión de sangre, ya sea después de un episodio de sangrado agudo o debido a una anemia crónica. Sin embargo, en los pacientes que presentan con un Síndrome Coronario Agudo que se someten a PCI, las tasas de transfusión de sangre pueden ser tan alto como 10 por ciento.
Si el sangrado se correlaciona con un mayor riesgo de morbilidad y mortalidad, se podría suponer que la transfusión de productos sanguíneos mitigaría ese riesgo. Sin embargo, los estudios indican que este no es el caso. De hecho, un gran número de estudios han vinculado la necesidad de transfusión con resultados adversos.
La estrategia o el umbral óptimo de transfusión en el escenario de PCI no está bien establecido en la literatura médica. Sin embargo, un metanálisis reciente (2013) con más de 200,000 pacientes con infarto de miocardio, comparó una estrategia de transfusión sanguínea liberal (transfusión si el nivel de Hemoglobina <9.0g/dL) versus una estrategia más restrictiva (transfusión si el nivel de Hemoglobina <7.0g/dL).
El estudio mostró que la transfusión de sangre o una estrategia de transfusión sanguínea liberal (Hgb<9g/dl) en comparación con ninguna transfusión de sangre o una estrategia de transfusión sanguínea restringida (Hgb<7g/dl) se asocia con una mayor tasa de mortalidad.
En resumen, parece que, en términos de transfusiones de sangre, al menos para pacientes después de un infarto de miocardio, transfundir lo menos posible parece ser la mejor opción.
Estrategias para disminuir riesgo de sangrado asociado a intervenciones coronarias percutáneas
Como hemos establecido, la complicación hemorrágica mayor después de PCI se asocia a un aumento en morbilidad y mortalidad. Por esta razón, todos los esfuerzos deben estar puestos en minimizar ese riesgo. Los principales mecanismos disponibles para lograr este objetivo son el ajuste de la farmacoterapia y una elección pragmática del sitio de acceso para la intervención coronaria.
En términos de ajustar la farmacoterapia, es importante dosificar los anticoagulantes y/o antiplaquetarios intravenosos en base al peso y la función renal del paciente. Además, el uso de inhibidores directos de la trombina (Bivalirudin) como anticoagulante durante la intervención coronaria es favorecido en múltiples estudios, debido a la reducción significativa en eventos de sangrado y el impacto en mortalidad. Aunque aún falta data de estudios confirmatorios, se anticipa que para aquellos pacientes con fibrilación atrial que requieran la implantación de un ‘stent’ coronario, el utilizar terapia doble (anticoagulante + inhibidor de P2Y12) en vez de utilizar terapia triple (anticoagulante + ASA + inhibidor de P2Y12), será favorecido como una estrategia para disminuir el riesgo de sangrado.
Entre las estrategias para disminuir el riesgo de sangrado asociado al sitio de acceso, se recomienda que la punción y hemostasia de la arteria femoral se haga de manera meticulosa. Aún más importante, se recomienda el acceso transradial, especialmente en el escenario de síndrome coronario agudo (STEMI). La intervención transradial se favorece sobre la femoral porque ha demostrado disminución en las complicaciones vasculares y en los eventos de sangrado asociados a PCI.
Las intervenciones coronarias percutáneas son parte esencial en el tratamiento de la enfermedad coronaria. Cualquier cantidad de sangrado, incluyendo sangrado menor, que resulta de las intervenciones coronarias percutáneas se asocia con un riesgo aumentado de eventos isquémicos (infarto de miocardio, trombosis de stent y muerte). El uso de transfusiones de sangre en estos pacientes no parece mitigar este riesgo, y en realidad se asocia con mayor morbilidad y mortalidad. Por tal razón, el sangrado debe ser considerado antes, durante y después de los procedimientos de PCI. El uso de ciertas estrategias farmacológicas y en la técnica del procedimiento reduce la tasa de sangrado asociado a la intervención coronaria percutánea y de esta manera mejora los resultados a largo plazo.