Los anticoagulantes no son la única opción de tratamiento para la fibrilación atrial

Los tratamientos para la fibrilación atrial “están basados principalmente en controlar la rapidez de la frecuencia y el ritmo cardíaco más el uso de los anticoagulantes”, afirmó el Dr. Edmundo Jordán, cardiólogo y presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología a la Revista Medicina y Salud Pública (MSP).

Aunque parece un objetivo simple el proceso tiene varias fases de tratamiento que deben realizarse de manera efectiva pues entre más factores de riesgo, mayores probabilidades a un evento cerebrovascular.

Para controlar esa rapidez es esencial bajar la frecuencia cardíaca a menos de 110 latidos por minuto. Luego, se administran anticoagulantes principalmente directos orales (DOAC, por las siglas en inglés) como la apixaban y rivaroxaban.

“La meta principal es evitar el evento cerebrovascular o “stroke” de primera instancia”,

explicó.

En casos de gravedad como cuando el paciente llega con fibrilación atrial con respuesta ventricular aumentada, “ese paciente que empieza a tener muchas palpitaciones, mareos, dolor de pecho, falta de aire y un pulso más de 100 latidos por minuto. En ese caso necesita tratamiento agudo en la sala de emergencia en el que se le inyecta de manera endovenosa al paciente betabloqueadores o bloqueadores de canales de calcio como el metoprolol o el diltiazem, respectivamente, más el uso de anticoagulantes”, agregó.

Cardioversión eléctrica

La cardioversión puede ser eléctrica y/o farmacológica con antiarrítmicos como por ejemplo la amiodarona, la procainamida y/o ibutilide, entre otros. En muchos casos cuando el cardiólogo desea mantener el ritmo cardíaco normal (sinusal) puede hacer este procedimiento de una manera ambulatoria electivamente o en el hospital.

“Con el uso concomitante de anticoagulantes más una evaluación previa al procedimiento de las cavidades cardíacas para la exclusión de coágulos, ya que sería una contraindicación más para el procedimiento. Es esta evaluación se utiliza ecocardiografía transesofágica”,

dijo el Dr. Jordán.

Con pacientes hemodinámicamente inestables, es decir, que el paciente no mantiene presiones y está sudoroso (diaforético), quejándose de dolor de pecho o con pérdida de la consciencia, se realiza una cardioversión eléctrica de emergencia. “Es el paciente que tiene la presión baja y que puede estar en fallo cardíaco o en shock cardiogénico. Ese paciente requiere estar en una sala de emergencia y/o hospital en primera instancia pues hay que darle cardioversión de inmediato”.

Consiste en unos “en suministrar un choque eléctrico de alrededor de 100 joules a 200 joules con dos parches al paciente. Uno en el lado izquierdo del corazón y otro en la parte derecha del pecho. A veces utilizamos en el lado derecho del pecho y un parche por la parte de atrás de la espalda en el lado izquierdo y ahí hacemos cardioversión eléctrica”, aseguró a MSP.

Ablación cardíaca

En pacientes con fibrilación atrial recurrente que no responde a los tratamientos tradicionales con fármacos y no sea posible restaurar el ritmo sinusal (normal) con cardioversión, la terapia de ablación podría ser una alternativa.

La ablación es un método mediante catéter dónde se destru yen las áreas de tejido del corazón que permite que las señales eléctricas incorrectas provoquen un ritmo cardíaco anormal.

“Esta terapia tiene un éxito sobre el 80% con una tasa de complicación entre el 3 y 4% de los casos”,

aseguró el doctor.

El paciente es referido al electrofisiólogo, un cardiólogo subespecialista, y este es el encargado de realizar la intervención.

“La ablación tiene diferentes técnicas. Una puede ser por radio frecuencia eléctrica en la cual se aumenta la temperatura y se queman tractos eléctricos y áreas alrededor de las venas pulmonares en el atrio izquierdo. También se puede hacer principalmente ablación por temperatura en frío, es decir, crioablación”,

dijo el presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología.

Además de la ablación en áreas cercanas a las venas pulmonares, también se hace ablación del nodo atrioventricular no permitiendo el paso de actividad eléctrica atrial hacia los ventrículos, pero para ello se necesita implante de marcapasos para proveer y controlar debidamente la frecuencia cardíaca.

Oclusión del apéndice del atrio izquierdo

El apéndice del atrio izquierdo es el área donde usualmente se forman los coágulos que causan las apoplejías de los pacientes con fibrilación atrial. Para cerrarla se utilizan dispositivos endovenosos para llegar al atrio izquierdo cruzando el septo-interatrial y así poner el dispositivo (sombrilla) dentro del apéndice del atrio izquierdo, ocluyendo el mismo.

“De hecho la American College of Cardiology y la American Heart Association lanzaron a principio de este año guías de tratamiento para la fibrilación atrial. En ellas recomiendan que para pacientes que no toleran la anticoagulación porque sangran significativamente o  han tenido infarto cerebral hemorrágico con contraindicación para el uso de anticoagulantes, una opción sería realizar este procedimiento de oclusión del apéndice del atrio izquierdo y así disminuir los eventos cerebro-vasculares (apoplejías)”.

En Puerto Rico el dispositivo que se usa es el “WATCHMAN” de la compañía Boston Scientific, explicó el cardiólogo.

¿Es necesaria la anticoagulación?

“No todos los pacientes que tienen fibrilación atrial necesitan anticoagulación por lo tanto hay una escala para establecer el riesgo que tiene un paciente a un fenómeno embólico o trombótico, un accidente cerebrovascular (ACV) como derrame o infarto cerebral”,

dijo el Dr. Jordán.

Para establecer el riesgo de un “stroke” es necesario evaluar al paciente con la escala CHA₂DS₂-VASc. Puede consultarla en el siguiente enlace.

“Si es una mujer y tiene 3 puntos o más, las sociedades como la American Heart Association y la American College of Cardiology recomiendan usar anticoagulación de por vida. Si es hombre, con 2 puntos de esa escala ya requiere anticoagulación. Por el contrario, si el paciente tiene un punto o cero en esos casos podría considerarse no darle anticoagulación y darle aspirina”,

explicó el médico.

La escala consiste en evaluar factores de riesgo que tienen los pacientes a partir de su historial médico, por ejemplo, si es mujer, hombre, edad, diabético, hipertenso… “Esta escala se utiliza para medir el riesgo a un derrame cerebral y determinará si hay que darle anticoagulación al paciente, por lo general, de por vida”.

¿Qué hacer si ocurre un accidente cerebrovascular debido a fibrilación atrial?

En ese momento los procedimientos son diferentes. Si el paciente tiene un derrame cerebral, el neurólogo le hace una tomografía axial computarizada (CT Scan) y una imagen por resonancia magnética (MRI) para determinar el insulto. 

“Si el insulto es isquémico con un territorio importante hay que esperar alrededor de 10 a 14 días para ver el tipo de anticoagulante que se va a usar porque hay un periodo crítico en el cual el paciente puede tener la posibilidad en que se ese insulto isquémico se convierta en hemorragia y si es así, no se le puede dar anticoagulante”,

dice el médico.

La decisión de la anticoagulación crónica debe tomarse en conjunto con el neurólogo y cardiólogo.

Luego, el paciente debe acudir a terapia física, ocupacional o del habla dependiendo de cuál haya sido el insulto neurológico. En el ámbito cardíaco, el profesional de la salud debe estar encaminado a disminuir la rapidez de la frecuencia cardíaca. Esta debe ser menos de 100 latidos por minuto, con meta de 60 a 70 latidos por minuto. Además, del buen control de la presión arterial. Esta debe ser, por lo general, menor de 130 – 80.

Para que la frecuencia baje es necesario el uso de betabloqueadores como el metoprolol y/o bloqueadores de canales de calcio como el diltiazem y el verapamilo.

“Si se desea convertir el ritmo a uno normal (sinusal) se podría emplear antiarrítmicos y/o cardioversión eléctrica o farmacológica, como anteriormente citado”,

concluyó el doctor.