Malignidad en pacientes trasplantados de corazón: peligro subyacente

Por: David Bragin Sánchez, MD FACC, FESC, FISC, Especialista en fallo cardiaco y trasplante de corazón, Jefe sección de cardiología Rockwood Heart and Vascular

El trasplante de corazón es la terapia más efectiva para aquellos pacientes con fallo cardíaco terminal. Tras el trasplante de corazón hay muchas posibles complicaciones y la malignidad se convierte en la causa más común de muerte según progresa la vida del paciente trasplantado. Este artículo hará una revisión de las publicaciones disponibles para discutir el manejo de medicamentos, cernimiento y educación del paciente trasplantado de corazón para reducir el riesgo de muerte y morbilidad causada por malignidad.

Introducción

Al momento la terapia más efectiva para un paciente con fallo cardíaco terminal es el trasplante de corazón. Esta terapia ofrece no solo una mayor sobrevida sino mejor calidad de vida, pero no es una terapia curativa. Se podría argumentar en -una forma muy objetiva- que se intercambia una patología por otra. Después de un trasplante la intensidad de tratamiento y seguimiento médico se intensifica. Las causas de mortalidad y morbilidad cambian y entre estas, el cáncer se ha convertido en una de las patologías más importantes, además asociada a una mayor mortalidad.

Estadísticas

Según las más recientes estadísticas de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT por sus siglas en ingles) en 2016 a nivel mundial se hicieron un poco menos de 6000 trasplantes de corazón la mayoría en Estados Unidos, Canadá y Europa (1). La supervivencia después de un trasplante de corazón es sobre un 85% a un año y 73% a 5 aos (Figura 1).  La evolución de la terapia inmunosupresora ha prolongado la vida de los pacientes, pero también juega un rol muy importante en el desarrollo de complicaciones como infección y malignidad. Es claro que según los inmunosupresores usados, la dosis de éstos y el uso de una terapia de inducción al momento de trasplante, la supervivencia de los pacientes ha mejorado desde ese primer trasplante de corazón en 1967.

Malignidad de novo en el paciente trasplantado de corazón

Los receptores de trasplantes en general están a mayor riesgo de desarrollar cáncer. Es importante y necesario resaltar que la incidencia de cáncer en los trasplantados de corazón es mayor que la de otros tipos de órganos trasplantados (2,3). Los mecanismos moleculares y celulares para desarrollar cáncer son los mismos que en la población general. El crecimiento celular descontrolado y sostenido, resistencia a apoptosis causando inmortalización de líneas celulares, la inhibición de supresores de tumor con la disrupción de material genético y disrupción de los mecanismos para reparar dicho material genético, la disminución en inmunidad viral incluyendo oncogenes y claro está, los mecanismos de invasión local y metástasis (4). No solo la inmunosupresión afecta todos estos elementos sino características del donante, así como del receptor del órgano van a influir en el desarrollo de malignidad (Figura 2). Se cree que la cantidad de radiación médica que reciben los pacientes de trasplante cardíaco como parte de su seguimiento médico -3.5 veces más que otro tipo de trasplantes- está relacionado a la mayor incidencia de cáncer en la población de trasplante cardíaco (6). El riesgo de malignidad va de un 2.9% en el primer año a 31.9% a los 10 años de trasplantado. Los tipos de cáncer más comunes en la población trasplantada de corazón son el cáncer de piel de célula escamosa, Sarcoma de Kaposi, cáncer de pulmón, linfoma y malignidades urológicas (5). Estas malignidades se tienden a portar en una forma más agresiva e invasiva que en los pacientes no trasplantados. La sobrevida de cáncer de pulmón es de solo 21% a los 5 años y el cáncer de próstata teniendo un buen pronóstico con una sobrevida de 86% a los 5 años (7).

El desorden linfoproliferativo postrasplante es el segundo tipo de cáncer más común en los pacientes trasplantado de corazón y tiene una incidencia de alrededor de 10%, una cifra mayor que en otros tipos de trasplantes. ESte desorden está relacionado a un órgano infectado con el virus de Epstein-Barr trasplantado a un receptor no infectado. Por ello, el  ajuste de la terapia de inmunosupresión es una forma efectiva de tratar esta condición aunque ésta sigue teniendo una pobre sobrevida de un 32% a los 5 años.

Historial de malignidad previa en el paciente trasplantado de corazón

En Puerto Rico -donde a diferencia del resto del planeta la primera causa de muerte es cáncer y no la enfermedad cardiovascular- tenemos que considerar dos poblaciones, en especial la población con cáncer previo y la población que desarrolla cardiomiopatía secundaria a quimioterapia. La sobrevida de esta población ha aumentado a tal punto que mucho tienen que ser considerados para trasplante de corazón, más aún con el advenimiento de terapias como los dispositivos de circulación mecánica implantables (LVAD por sus siglas en inglés). La mayoría de los programas de trasplante consideran un paciente de cáncer curado si permanece 5 años libre de la malignidad. Se ha visto que estos pacientes con historial de cáncer previo tienden a desarrollar cáncer 1.8 veces con mayor frecuencia que otros trasplantados de corazón. Además, se caracterizan por desarrollar cáncer a un tiempo más temprano, lo que conlleva a una mayor mortalidad (2). El historial de tumores hematológicos conlleva un mayor riesgo de malignidad. Las malignidades más comunes en esta población con historial de cáncer son cáncer de piel tipo no-melanoma seguido por cáncer de pulmón.

Medicamentos

Según ha evolucionado los medicamentos que se usan para inmunosupresión, inducción y profilaxis se ha visto que hay unos que tienen efectos favorables en la prevención de malignidades.  En la inducción con muromonab-CD3 (OKT3) se ha asociado con mayor incidencia de malignidad a diferencia de los anticuerpos del receptor de IL-2, rATG y globulina de anti-timocito se asocian con menor incidencia de cáncer mientras que alemtuzumab tiene un efecto neutro. En la inmunosupresión el uso de tacrolimus se asocia con menos malignidad que ciclosporina, micofenolato de mofetil (MMF) al igual que sirolimus y everolimus se asocian con menor malignidad e inclusive se prefiere su uso cuando presentan con malignidad los pacientes trasplantados. El uso de aciclovir de forma profiláctica, por los primeros tres meses postrasplantes, reduce el riesgo de linfoma por 50% (4). Inclusive se ha visto que el uso de estatinas puede reducir el riesgo de malignidad por un 42% y aumenta la sobrevida de los pacientes trasplantados de corazón (8).

Consideraciones en el manejo del paciente trasplantado de corazón

Las consideraciones de prevención de malignidad tienen que incluir planes de cernimiento agresivo que deben tomar en cuenta el historial de malignidad previa, factores de riesgo e historial familiar de cada paciente. Debemos considerar cómo reducir la exposición a radiación médica de los pacientes trasplantados. Educar al paciente en la importancia del seguimiento médico, dietas altas en fibra y el uso de protector solar y limitar su exposición al sol. También se debe evaluar el balance apropiado de inmunosupresión con reducción rápida y eliminación de esteroides, donde se hacen ajustes basados en niveles de medicamentos que se correlacionan con el metabolismo de cada paciente de estos medicamentos. No se deben olvidar los factores de riesgo de cada paciente, incluyendo la edad, pues pacientes más ancianos quizás requieren menos inmunosupresión.

Hoy en día, los profesionales de la salud, debemos practicar una medicina centrada en el paciente y su educación para que pueda tomar decisiones apropiadas. Es de suma importancia hablar con el paciente que se está considerando para trasplante cardíaco sobre todo lo que envuelve un trasplante incluyendo el riesgo de malignidad.

Figura 1 Causas de muerte en el paciente trasplantado de corazón (1)

Figura 2