Métodos para prevenir infarto cardíaco en adultos jóvenes

Los doctores Jaymie González Ruíz, Amanda Zerquera Rivera, Faviola Maldonado Otero, Minellys Santos Rivera escribieron un artículo para la Revista Medicina y Salud Pública (MSP) en el que evidenciaron los métodos más efectivos para prevenir infartos en adultos jóvenes menores de 60 años.

Según los doctores, de acuerdo con la Asociación Americana del Corazón, un ataque cardiaco ocurre debido a que el flujo de sangre oxigenada que llega a una sección del músculo cardiaco se bloquea repentinamente. Mayormente a consecuencia de una enfermedad cardiaca de las arterias coronarias, condición en la que una placa de sustancias como grasa, colesterol, calcio u otras sustancias que se encuentran en la sangre, se depositan dentro de las arterias coronarias. Esto suele llamarse arteriosclerosis. Si el flujo de sangre rica en oxigeno está reducido o bloqueado, puede presentarse una angina (dolor de pecho) o ataque cardiaco.

Otra causa para la ocurrencia de un ataque cardiaco puede ser un espasmo (contracción) en la arteria coronaria. El espasmo de las arterias coronarias es un estrechamiento temporal y súbito que no permite el flujo normal de sangre. Sin embargo, también puede ocurrir en arterias con acumulación de placa. Un espasmo puede producirse debido a la interrupción del flujo sanguíneo en la arteria. Esto puede ser un efecto por el consumo de drogas, estrés, pena emocional o exposición prolongada al frío.

Sus signos y síntomas son dolor o molestia. El paciente siente presión en el tórax, mayormente en el lado izquierdo del pecho. También, puede persistir dolor en los hombros, brazos, cuello, mandíbula o espalda, dificultad para respirar y dormir, náuseas y cansancio.  Estos síntomas pueden durar pocos minutos, y en ocasiones, desaparecen y vuelven. Como también pueden aparecer lentamente, desde horas, días o semanas antes del ataque.

Pruebas de diagnóstico de afecciones cardíacas

Los especialistas explicaron algunas de las tantas pruebas de diagnóstico que han sido empleadas o lo están siendo para mejor comprensión y detección de las enfermedades cardiovasculares.

• Electrocardiograma (EKG). Una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón, muestra las anomalías rítmicas (arritmias) y puede detectar a veces daños en el músculo cardiaco.

• Tomografía computarizada (CT). Este procedimiento emplea un aparato de rayos X y una computadora para generar imágenes tridimensionales del corazón y los vasos sanguíneos internos y a su alrededor.  A veces se inyecta un colorante en la vena para que puedan verse también las arterias. Los médicos pueden emplear así mismo CT para calcular el puntaje de calcio cardiaco en el corazón. Los niveles de calcio en las arterias del corazón pueden revelar cardiopatías con anticipación y predecir cuánto riesgo se encara.

• Angiografía coronaria por tomografía computarizada (CTA). La angiografía coronaria por CT permite a los médicos valorar cuán bien funciona el corazón. Al tomarse con colorante para contrastar, las imágenes tridimensionales por CT visualizan las arterias del corazón. Estas imágenes pueden revelar acumulación de placas.

• MRI cardiaco. Este es similar al MRI usado en cualquier otra zona corporal. Esta prueba utiliza grandes magnetos y ondas de radio para tomar fotos de las estructuras del corazón. Además, la prueba muestra cómo funciona el corazón.

• Angiografía. Las imágenes de rayos X y el contraste generan un colorante instantáneo del flujo sanguíneo en las arterias del corazón y del resto del cuerpo. Un médico puede ordenar también un angiograma cardíaco por resonancia magnética (MRA), una prueba que emplea grandes magnetos y ondas de radio para generar imágenes de alta calidad y en movimiento de las arterias.

• Ultrasonido vascular periférico. Esta prueba emplea ultrasonido (ondas sonoras) para generar imágenes de las venas y arterias en brazos y piernas. Los resultados muestran la estructura de los vasos sanguíneos y del flujo de sangre.

• La imagen de perfusión miocárdica (MPI, por sus siglas en inglés). Esta es una prueba de imagen no invasiva que muestra cuán bien fluye la sangre a través del músculo cardíaco. Puede mostrar áreas del músculo cardíaco que no están recibiendo suficiente flujo sanguíneo. Esta prueba se llama a menudo una prueba de “stress test” nuclear. También, puede mostrar cuán bien está bombeando el músculo cardíaco.

• Monitor cardíaco en el hogar. Algunos pacientes usan un dispositivo portátil que registra la presión sanguínea del corazón y su actividad eléctrica durante actividades normales.  Por lo general, el monitor puede funcionar de 24 horas hasta 30 días.

• Prueba de estrés (también conocida como caminadora o ejercicio ECG). Una prueba la cual consistente en que la persona camine sobre una banda sin fin o pedalee en una bicicleta fija, para monitorizar el corazón durante el ejercicio.  Los índices de respiración y presión sanguínea son igualmente monitorizados. Una prueba de estrés puede aplicarse para detectar arteriopatía coronaria y/o para determinar los niveles seguros de ejercicio después de un infarto o cirugía cardíaca.

• Ecocardiograma (también conocido como eco). Una prueba no invasiva que emplea ondas sonoras para evaluar las válvulas y ventrículos del corazón. Las ondas sonoras reflejadas crean una imagen en el monitor al pasar una sonda de ultrasonido sobre el corazón.

• Escáner por tomografía por emisión positrónica (PET). Un escáner nuclear que da información sobre el flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias hasta el miocardio:

Escáner PET F-18 FDG (fluoro-desoxiglucosa). Un escáner PET especializado que emplea cierta clase de glucosa para ayudar a determinar si áreas específicas del tejido cardíaco han experimentado daños permanentes, por causa de la reducción del flujo sanguíneo.  Puede usarse luego de un infarto para determinar qué procedimiento, como angioplastia o implante de “stent” en las arterias coronarias o la cirugía de derivación (bypass), pudiera ser más beneficioso. Esta prueba incluye inyectar una solución de glucosa por vía intravenosa (IV) en la sangre.

Al igual que los ataques cardíacos también están los ataques cardíacos silenciosos. Según la Asociación Americana del Corazón, un ataque silencioso puede ser tan peligroso como un ataque cardíaco que presenta síntomas, ya que éstos pueden representar el 45% de los casos, según un estudio publicado en la revista de la Asociación Americana del Corazón. (Krans, 2016)

También, se puede decir que aunque el estudio definitivo para evaluar esta enfermedad sigue siendo por excelencia el cateterismo cardíaco, el mismo es invasivo, requiere la inyección de un medio de contraste directamente en la arteria, un período de recuperación e inactividad y somete al paciente a una serie de riesgos. Existe variedad de pruebas diagnósticas no invasivas como: la prueba de medicina nuclear de Perfusión Cardíaca (MPI), el CT Coronary Calcium Scoring (CCS) y la angiotomografía computadorizada coronaria (CCTA) para determinar si es necesario someter al paciente a un cateterismo convencional.

La tomografía computarizada cardíaca, o TC Cardíaco, es una prueba no invasiva y rápida que utiliza una máquina de Rayos X para tomar imágenes claras y detalladas del corazón.

Para el 2007, solo el 30% de los Estados Unidos realizaba el estudio de “Cardiac CT”.  Las exploraciones del CT que observan el corazón, pueden proporcionar un diagnóstico virtualmente inmediato para identificar si el dolor de pecho es debido a un bloqueo de las arterias coronarias. Para realizar el TC Cardíaco se necesita pre-medicar a los pacientes para poder mantener un ritmo cardíaco favorable, y los “beta blockers” son utilizados rutinariamente en este estudio.

“Coronary artery calcium scoring” (CCS), ofrece una técnica confiable para determinar la presencia real y la gravedad de la arteria coronaria calcificada. No requiere de contraste y se puede realizar en cualquier paciente que pueda contener la respiración de 5-10 segundos. En este caso, no se necesita el acceso por la vía intravenosa y los pacientes no necesitan una preparación especial para realizarse el estudio. En la mayoría de los centros no administran los medicamentos antes de la digitalización. El uso de “beta blockers” es opcional, ya que la tecnología moderna está trayendo equipos de CT con más de 64 detectores, los cuales escanean de forma tan rápida que no es necesario bajar el pulso del paciente. En equipos menos sofisticados, puede tener un gran beneficio en los pacientes que tienen un ritmo cardíaco elevado. La cantidad de calcio se cuantifica mediante la puntuación de Agatston, la cual se basa en la multiplicación de cada área de la placa calcificada por la densidad correspondiente.

La angiotomografía computa-dorizada coronaria (CCTA) requiere la administración intravenosa de contraste para visualizar la placa no calcificada y estimar la gravedad de la estenosis. Permite además, la evaluación de alta resolución de la presencia, extensión y gravedad de la placa coronaria.

Se recomienda que el paciente no consuma café, té, bebidas o píldoras energizantes, soda, ni drogas para tratar la disfunción eréctil, 12 horas antes del estudio, ya que los mismos pueden aumentar el ritmo cardíaco e interfiere en su reducción.  Una hora antes del estudio se recomienda 50mL/cc de “beta blockers”. El contraste lodixanol-350 por su perfil de seguridad y su bajo impacto en el funcionamiento cardíaco, lo que significa que el ritmo cardíaco se mantendrá estable. Un ritmo cardíaco lento (50-60 BPM) mejora la data adquirida, resultando en un estudio óptimo.

Las contraindicaciones para el “CT Cardiac” son: ritmo cardíaco alto, pacientes con arritmia, pacientes alérgicos al contraste yodado, pacientes con fallo renal, pacientes no cooperadores y pacientes con extensa calcificación de las arterias coronarias.

Por otra parte, las limitaciones de esta modalidad son: emplea mucha radiación, el equipo de tomografía computarizada no debe ser menor de 64 detectores para que el plan médico lo autorice, además, el radiólogo debe tener una especialización en estudios cardíacos.

Por otro lado, el “Cardiac MRI” es un estudio no invasivo que crea imágenes que también pueden observar la función y estructura del corazón y sus vasos sanguíneos en movimiento. Detecta áreas del corazón que no se mueven normalmente y tienen poco flujo sanguíneo o están cicatrizadas. Estas imágenes ayudan a evaluar el músculo del corazón y el funcionamiento del mismo especialmente luego de un infarto.

El “Cardiac MRI” da un mejor panorama de los resultados obtenidos de otros estudios, como lo son radiografías y tomografías computarizadas. El estudio principal para detectar un bloqueo de las arterias coronarias es una angiografía coronaria, mientras que para detectar un problema de las válvulas del corazón el ecocardiograma es el estudio principal. Pero, según investigadores, éstos han encontrado que muchos doctores están optando por evaluar a sus pacientes a través del MRI, algunas, debido a que el paciente no está expuesto a radiación, y con el mismo se obtiene mayor detalle acerca de la condición. (National Heart, Lung and Blood Institute, 2012)

Prevalencia de Enfermedades Coronarias

La enfermedad de las arterias coronarias que suplen el miocardio o músculo del corazón, es una de las principales razones de mortalidad y morbilidad tanto en Puerto Rico como en otras partes del mundo.

Según el informe del Departamento de Salud de Puerto Rico, las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración, y, por lo general, de progresión lenta. Las enfermedades cardíacas, los infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes son las principales causas de mortalidad a nivel mundial, siendo responsables del 63% de las muertes (OMS, 2013).

La gráfica número 1 muestra las prevalencias observadas por derrame cerebral, infarto al miocardio, enfermedades coronarias y diabetes. En Puerto Rico al analizar los datos, para los años 2011 y 2012, se observa un leve aumento en la prevalencia de derrames cerebrales (de 1.7% a 2.1%) al igual que para enfermedades coronarias (de 7.2% a 8.0%). Además, se observa un aumento en la prevalencia de diabetes para los mencionados años, de 13.5% a 16.4%.

En el Centro Cardiovascular de PR y el Caribe, hospital dedicado a ofrecer servicios a pacientes con problemas cardiovasculares, adquirieron, para septiembre 2016, un equipo de tomografía computarizada de 128 detectores, por lo que la modalidad para ofrecer estudios como lo es el CTA Cardíaco, ha sido de gran ventaja. Desde septiembre hasta noviembre, solo se han realizado 20 estudios, de los cuales 9 casos han sido pre-ablación atrial, la cual es realizada para corregir señales o ritmos eléctricos anormales a través del corazón. El diagnóstico que presenta el paciente es fibrilación atrial.

El Centro Cardiovascular, al ser un hospital con atención cardíaca, a la sala de emergencia entran pacientes con dolor de pecho de los cuales, en ocasiones, según los valores dados por el EKG, puede que el doctor de emergencia acuda a un CTA de las arterias coronarias. En el hospital, desde septiembre sólo se han hecho 7 diagnósticos de angina en pacientes. Otras patologías, aunque mínimas, han llegado a realizarse un CT Cardíaco entre ellas y las cuales se trataron por medio ambulatorio fueron: 1 por implantación válvula aórtica, 1 por aneurisma en las arterias coronarias, 1 por estenosis en la LAD (Left Anterior Descending Artery) y 1 por morfología.

El hospital continúa promocionando su nuevo equipo y los tipos de estudios que pueden realizarse. El CTA Coronario o Cardíaco es algo innovador, ya que no todos los hospitales tienen la capacidad y el equipo para evaluar pacientes con problemas cardíacos. Esto permite al hospital, desarrollar un mejor diagnóstico, y, en muchos casos, una reducción de gastos debido a que el CTA Cardíaco puede descartar la realización de cateterismos, que en muchos casos arroja negativo en sus resultados.

El CTA Coronario en el Centro Médico Menonita de Cayey, se utiliza como herramienta complementaria (antes y después) de la realización del procedimiento quirúrgico llamado TAVI “Implante de válvula aórtica transcatéter”.

Este procedimiento quirúrgico mínimamente invasivo, evita la operación de corazón abierto.  En la misma se repara la válvula colocando una válvula aórtica de reemplazo. La cirugía se puede denominar un reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) o implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI).  En dicha cirugía, se le administra al paciente un anestésico general o local. Un catéter (tubo hueco) con un globo en su punta, se inserta por vía inguinal o por debajo de la clavícula hasta llegar a la aorta. El catéter pasa al corazón y se coloca dentro de la abertura de la válvula aórtica. Por consiguiente, en el área vicaval se utiliza un expansor que se infla suavemente para dejar espacio para la nueva válvula de tejido, la cual se coloca en posición. La nueva válvula se expande por sí misma o se expande utilizando el balón.  El globo se desinfla antes de retirar el balón y el catéter. Por último, la nueva válvula se encontrará dentro de la válvula dañada.

Antes del procedimiento se realiza un CTA Coronario para verificar las medidas de la válvula aórtica.  Por ende, también se le realiza un CTA Coronario luego del procedimiento TAVI, para verificar el funcionamiento de la nueva válvula. Mensualmente se realizan de 2 a 5 procedimientos de TAVI en el hospital, ya que muchos pacientes desconocen de dicho procedimiento. Por tal razón, también el uso del CTA Coronario ha sido uno limitado y sin mucho auge aun en el Centro Médico Menonita de Cayey.

Medflix es una oficina ambulatoria dirigida por el Dr. Fernando Zalduodo, radiólogo certificado en Puerto Rico, donde van pacientes con orden médica. El Dr. Zalduodo, evalúa estudios como radiología convencional, sonografía, medicina nuclear, resonancia magnética y tomografía computarizada. Tiene alto conocimiento de lo que, a tomografía cardíaca, se refiere. Incluso ofrece dicho servicio en su oficina.

Según Zalduondo, el CT cardíaco o coronario, es un estudio que lleva practicándose en PR recientemente. Incluso, Medicare lleva poco tiempo pagándolo con un código de CTP.  Esto es debido a que Medicare establece que un CT Coronario, para ser pagado debe ser realizado en un equipo con 64 filas de detectores o más. Son muy pocas las salas de emergencia y clínicas ambulatorias que tienen un equipo tecnológico con estos beneficios.

Una clínica ambulatoria toma otro giro. Según el Dr. Zalduondo, los pacientes vienen con una orden médica de su cardiólogo predilecto, por lo tanto, como son atendidos por su médico, estos pacientes se encuentran en una fase aguda y con un tratamiento en específico, y el CT coronario ayuda a ver con una mayor claridad cuan crítica es su condición y las posibilidades de que esta progrese. La patología más común es arteriosclerosis o miocarditis. Al ser una condición aguda, ya estos pacientes se han realizado, según Zalduondo, un Stress Test, ecocardiografía, MIBI, MPI, y en ocasiones, hasta un MRI, y llegan a realizarse un CT Cardíaco para corroborar. ¿Por qué? Porque cada prueba que se le ha realizado a dicho paciente, puede dar como resultado algo que ayuda, o no, a interpretar algo distinto sobre su afección.

Zalduondo indica que una prueba de estrés que puede detectar un infarto viejo, no brinda mucha información. Un ecocardiograma no muestra una enfermedad arteriosclerótica. Este solamente evalúa si el corazón está bombeando sangre correctamente, algún problema con las válvulas o masa cerca del corazón. Un estudio de medicina nuclear como el MIBI es un trazado donde se inyecta un radiotrazador o radiofármaco usando isotopos radiactivos. Una parte del estudio se evalúa en reposo y otra parte en estrés. El trazador se distribuye en el miocardio uniformemente, lo cual puede diagnosticar si hay un área del corazón que está enferma o si está en riesgo de morir. No evalúa arteriosclerosis. La Perfusión Miocardial deja saber cómo los torrentes sanguíneos bañan o llevan oxígeno al músculo cardíaco, sin embargo, no ve la grasa de la arteria. Él indica que dicho estudio infiere enfermedad coronaria pero no detecta cuál es. En otras ocasiones, estos pacientes llegan a la sala de operaciones para realizarse un cateterismo, lo cual puede ser muy costoso, y, en ciertas ocasiones, resulta que no encontraron una arteria tapada. Esto puede resultar en un cateterismo negativo. Entonces, después de que ese paciente se ha realizado todos estos estudios, puede llegar a realizarse, finalmente, un CTA Coronario.

“Un CTA Coronario reduce la gran cantidad de pacientes que se realizan un cateterismo, reduce costos, menos radiación, costo de anestesia, menos contraste y puede brindar más información que un cateterismo y reduce los falsos positivos”. (Zalduondo, 2016). Explica que un CTA coronario consta de 2 partes. Una parte que se realiza sin contraste, llamado Calcium Scoring. Un calcium scoring es un escaneo sin contraste que cuantifica cuántas placas clasificadas hay en las arterias principales del corazón. Si ese puntaje sale alto, el paciente no puede hacerse la segunda parte del estudio que es el CTA con contraste, porque no permite visualizar bien la arteria. Este paciente con puntaje alto de placas calcificadas debe pasar directamente a un cateterismo convencional. Un “calcium scoring” predice la posibilidad de que haya un ataque al corazón dentro de los próximos 2 a 4 años.

Sin embargo, si el puntaje es bajo, el paciente está preparado para realizarse la segunda parte del CTA Coronario, donde se inyecta el contraste. El mismo puede observar placas no calcificadas, medir la estrechez de la arteria, detectar anomalías en las arterias y evaluar las capas de la arteria.

Usos

Zalduondo indica que hay 3 maneras de usar un “Calcium Scoring”, (la primera parte del CTA Coronario):

1. Como cernimiento, los planes médicos lo cubren. Para descubrir la grasa que contiene las arterias del corazón.

2. Para evaluar cuántas placas calcificadas tiene, antes de un estudio MIBI, debido a que reduce falsos positivos en pacientes con mucha ginecomastia, en caso de mujeres con senos prominentes o diafragma izquierdo muy elevado que puede obscurecer el ápice del corazón.

3. Y como primera parte de un CTA Coronario.

Por último, el doctor profundizó que un CTA Coronario sirve para pacientes con fibrilación atrial, venas pulmonares y ablación del atrio izquierdo. Los pacientes que llegan a la oficina ambulatoria Medflix buscando servicios de CTA Coronario, fluctúan entre las edades de 45 a 50 años en adelante.

Conclusión

Las imágenes cardíacas desempeñan un rol importante para definir el manejo óptimo de estos pacientes y la necesidad de intervenciones invasivas oportunas.

Aparte, la tecnología se ha vuelto tan avanzada que en muchas ocasiones se omiten estudios que pueden evaluar el buen funcionamiento cardíaco. Los estudios que ayudan a ahorrar tiempo, brindan mayor calidad y son mucho más económicos que los tradicionales. El estudio de tomografía computarizada es uno que logra acaparar casi todos los renglones en la búsqueda de un diagnóstico más rápido y certero.

Se llegó a la conclusión que el CT Cardíaco no previene un infarto, pero, a su vez, este trae muchos beneficios al paciente, aunque muchos profesionales de la salud no conocen este estudio que tiene el potencial de ayudar enormemente en el campo de las imágenes médicas. Es importante mencionar que el EKG no evalúa las arterias coronarias, sino el músculo cardíaco. Sin embargo, esta es la primera opción que se lleva a cabo en la sala de emergencia. Por lo tanto, el CT Cardíaco se puede añadir como un protocolo de infarto en una sala de emergencia para acelerar el diagnóstico y evitar un cateterismo innecesario.