Nuevas estrategias para el manejo cardiovascular en pacientes con cáncer

La evaluación y manejo de pacientes con cáncer y enfermedad cardiovascular debe tomar en consideración la etiología de la enfermedad cardiovascular y el tipo de terapia recibida.  Podemos encontrarnos con pacientes con cáncer y enfermedad cardiovascular primaria concurrente, así como pacientes con cáncer que desarrollan enfermedad cardiovascular como complicación del tratamiento para el propio cáncer.  

Hemos definido la presencia de cardiotoxicidad inducida por quimioterapia como una disminución en la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo igual o mayor del 5 % a una función menor de 55% en un paciente con una presentación clínica de fallo cardiaco, o, una disminución igual o mayor a un 10% a una función menor de 55% en un paciente asintomático.

Efectos de los fármacos

Tomando en consideración los posibles efectos cardiovasculares de agentes farmacológicos, considerados cardiotóxicos, podemos dividirlos en diferentes grupos: los que afectan primordialmente la función cardíaca (ej. antraciclinas y trastuzumab), los que afectan la función vascular (ej. 5-fluorouracil y capecitabine) y los que afectan ambos (ej. bevacizumab y sunitinib). 

La terapia de radiación puede ser causante de daño cardiovascular en diferentes niveles, incluyendo daño al miocardio, pericardio, aparatos valvulares y vasos sanguíneos (ej. arterias coronarias).  La cardiotoxicidad inducida por quimioterapia ha sido clasificada en 2 grupos: tipo 1, caracterizado por daño estructural irreversible al músculo cardíaco -típicamente encontrada con el tratamiento con antraciclinas- y tipo 2, caracterizado por ausencia de anormalidades estructurales y reversibilidad posible -típicamente encontrada con el tratamiento con trastuzumab-.  Se ha observado el desarrollo de enfermedad cardiovascular más agresiva en pacientes que reciben la combinación de farmacoterapia con potencial cardiotóxico y radioterapia. 

Indispensable el análisis de riesgo

El manejo cardiovascular del paciente con cáncer debe comenzar con un análisis de riesgo del paciente, combinando los factores de riesgo cardiovascular preexistentes con el riesgo de cardiotoxicidad del medicamento a utilizarse. La combinación de estos factores nos permite establecer una puntuación de riesgo para cardiotoxicidad, utilizado para dictar las recomendaciones de monitoreo y manejo previo, durante y después del tratamiento.  El electrocardiograma y ecocardiograma son frecuentemente utilizados como herramienta para la estratificación de los pacientes.  Una vez iniciado el tratamiento del paciente, se debe decidir si se requiere un seguimiento cardiovascular tomando en cuenta el perfil de riesgo cardiovascular de base, el régimen de tratamiento para cáncer utilizado y el desarrollo de síntomas cardiovasculares o eventos cardiovasculares mayores.

Los primeros protocolos validados para monitoreo cardiovascular de los pacientes con cáncer tratados con antraciclinas fueron desarrollados para las décadas de los 70’s-80’s. Éstos se sustentaron con estudios de ventriculografía por radionucleótidos (MUGA) que permitían identificar cambios en la función ventricular previo el desarrollo de fallo cardíaco clínico. 

Cambios en estas pruebas

Estas pruebas nucleares han sido paulatinamente sustituidas por la ecocardiografía bidimensional.  Recientemente, la ecocardiografía bidimensional con contraste y la ecocardiografía tridimensional han sido considerados como herramientas comparables al MUGA (Multigated Analysis) en su capacidad de evaluación de función ventricular, añadiendo también la posibilidad de evaluación de otra área del corazón como el pericardio, válvulas y otros datos hemodinámicos.  

La modalidad en ecocardiograma del “strain rate imaging” ha sido más introducida en la evaluación cardíaca y permite identificar ciertas de deformidades en el músculo del corazón, que tienden a preceder el proceso de disminución en contracción cardíaca. Esta modalidad permite una identificación aún más temprana del paciente a riesgo de desarrollo de cambios en función cardíaca por toxicidad.  El biomarcador que mejor ha demostrado capacidad de predicción de cardiotoxicidad ha sido la cTn, aunque su utilidad no ha superado la evaluación con ecocardiografía.

Es importante seguir las recomendaciones

 El tratamiento de pacientes con cardiomiopatía por cardiotoxicidad asociada a terapia de cáncer debe realizarse con base en las recomendaciones establecidas por la Asociación Americana del Corazón/Colegio Americano de Cardiología (AHA/ACC). 

El uso de los agentes inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) son considerados como primera línea de tratamiento en pacientes con reducción de contracción cardiaca.  El uso de los bloqueadores de receptores de angiotensina (ARB) pueden ser utilizados en pacientes con intolerancia a los inhibidores de ECA. 

El uso de inhibidores de aldosterona puede ser considerado en pacientes con síntomas de fallo cardíaco y una función menor o igual al 35%.  Los bloqueadores beta -particularmente carvedilol- son considerados el segundo grupo mayor de medicamentos a ser utilizados en el tratamiento de cardiomiopatía y, en combinación con los inhibidores de ECA, han demostrado un efecto significativo en mejoría de función cardíaca.  El uso de sacubitril (un inhibidor de neprilisin) con valsartan (un bloqueador de receptor de angiotensina) ha demostrado una reducción significativa en mortalidad y hospitalización de pacientes con fallo cardíaco y reducción de la fracción de expulsión.  Esta terapia, sin embargo, no ha sido validada en pacientes de cardiomiopatía por tratamiento de cáncer, pero si eventualmente pudiera demostrarse su beneficio, se convertiría en una valiosa herramienta.

Dispositivos para el tratamiento

Los pacientes que fallan a la terapia médica podrían beneficiarse de dispositivos para apoyo hemodinámico como terapia aguda temporera o como puente para trasplante cardíaco.  El uso de desfibrilador automático implantable puede también considerarse en pacientes con cardiomiopatía severa y/o arritmias malignas cuya sobrevida esperada es mayor a un año y tomando en consideración otros aspectos clínicos asociados al pronóstico general.

El pobre pronóstico asociado a la cardiomiopatía inducida por terapia de cáncer, ha promovido el desarrollo de protocolos de tratamiento preventivo utilizando los agentes cardiovasculares disponibles y el desarrollo de nuevos agentes.  Dexrazoxane, un agente quelante intracelular, ha demostrado una reducción significativa de fallo cardíaco, pero su utilidad ha sido limitada por su reducción en el efecto antitumoral de los tratamientos.  Los betabloqueadores que han demostrado mayor beneficio en estos pacientes han sido el carvedilol y nebivolol.  La evidencia del uso de estatinas como prevención para cardiomiopatía es limitada, pero se ha recomendado su consideración en pacientes de alto riesgo.  El uso rutinario de terapia preventiva para cardiotoxicidad debe ser considerado en pacientes con un índice de riesgo alto según se establezca al evaluar sus factores preexistentes y el tipo de terapia a recibirse.

Llamado al diagnóstico precoz

            En conclusión, los pacientes de cáncer se encuentran en riesgo de desarrollar problemas cardiovasculares significativos asociado al tratamiento recibido.  Una evaluación temprana y manejo por un equipo multidisciplinario cardio-oncológico es una gran herramienta para la detección temprana y manejo apropiado para contribuir a una mejor sobrevida y calidad de vida de los afectados.