Hoy día, si un paciente necesita atención médica, tenemos que asumir que está infectado con COVID-19, y el equipo de protección personal debe ser utilizado en todo momento.
Por: Dr. Edwin Rodriguez-Cruz, MD, Cardiólogo Intervencional Pediátrico- Director Sección de Cardiología
Al día de hoy, en momentos en que el coronavirus (COVID-19) ha trastocado la vida del planeta, los problemas médicos usuales del ser humano no han cambiado. Entre estos los problemas del corazón. Aún conociendo que los pacientes que se presenten con necesidad de evaluaciones cardíacas podrían estar contagiados con el COVID-19, la mayoría no lo estarán. No obstante, todos se deben considerar como posiblemente infectados con COVID-19. En este artículo estaremos discutiendo, someramente, algunos de los protocolos y recomendaciones a seguir en la evaluación y tratamiento de pacientes con enfermedades isquémicas cardíacas en tiempos de COVID-19.
Primero se debe conocer que el influjo de información sobre el COVID-19 es inmensa y crece de manera casi logarítmica día a día. Sin embargo, algunas cosas ya sabidas sobre el trato de enfermedades y condiciones, no relacionadas a la enfermedad del coronavirus, no han cambiado. Sólo que, con la presencia del virus en nuestro ambiente, se ha modificado con la implementación de los seguros necesarios para evitar el contagio con el virus.
De suma importancia es que todo paciente se debe presumir como posible, o, positivo a estar infectado con el COVID-19. Con relación a pacientes que puedan presentar con sospecha de un infarto al corazón se tiene que llegar a un diagnóstico con prontitud. El tiempo es de suma importancia porque cada minuto qué pasa, es masa muscular que se pierde.
Primer asunto es establecer si el paciente esta teniendo un infarto al miocardio realmente. Ya que es sabido que, pacientes infectados con COVID-19, pueden desarrollar eventos sintomáticos que pueden parecer ataques al corazón y no serlo. Por lo tanto, es recomendable que se haga un diagnóstico lo más preciso posible y expedito. Hoy día hay pruebas rápidas que pueden ayudarnos en esto, como por ejemplo, hacer niveles de troponina. Sin embargo, la troponina puede estar elevada en pacientes con miocarditis causado por viruses, como el COVID-19. Por eso, se podría utilizar en este caso un ecocardiograma, enfocado a la búsqueda de problemas de movimiento de las paredes del miocardio que fueran posibles indicadores de un infarto. Por otro lado, si hubiese dilatación del ventrículo con una función disminuida, nos llevaría a pensar más en inflamación del miocardio.
Si finalmente se establece que el paciente pueda estar sufriendo un infarto, no se puede recalcar suficientes veces que el tiempo es de suprema importancia.
El tratamiento del paciente con un infarto al corazón y elevación del segmento ST (STEMI) se ha estandarizado y la recomendación principal es la de practicarle una angioplastía con colocación de malla intravascular (“stent¨), si el caso lo requiere, en el menor tiempo posible. Se prefiere que este tiempo sea no mayor a 3 horas y óptimamente 90 minutos, obviamente, si se encuentra en un hospital especializado en estas intervenciones. Al día de hoy, esta recomendación no ha cambiado aún en la presencia del coronavirus.
Si el pacienteestá infectado con COVID-19 y en un hospital con la capacidad de realizar la intervención, esta sería la primera opción número uno que se debe considerar en ese caso. Sin embargo, el procedimiento se debe llevar a cabo con el personal completamente asegurado con las medidas y equipo de protección personales (PPE- personal protection equipment) necesarias para evitar contagios del personal de sala de cateterismo con el COVID-19.
Por otro lado, si el paciente esta infectado con COVID-19 y también tiene un STEMI pero se encuentra en un hospital primario, donde no se hace este tipo de procedimiento cardíaco, entonces se debe consultar con el hospital de referencia (el que recibiría al paciente) y decidir si el paciente puede y debe ser transferido al mismo. El tiempo de transferencia debería ser menor a 2 horas. Sin embargo, en este caso se podría tomar la decisión de mantener al paciente en el hospital primario y darle tratamiento con fibrinolíticos tan pronto el diagnóstico de STEMI se establezca. Entonces, si es necesario, transferirlo si una intervención de emergencia (de rescate) se requiere más adelante. Hay que recordar, sin embargo, que en ocasiones los fibrinolíticos no funcionan en la mitad de los casos con infartos. Pero la utilización de fibrinolíticos ha sido adoptada como aceptable en estos tiempos.
En otro caso, si el paciente se presenta en shock cardiogénico, o, en arresto cardíaco, se le debe dar prioridad para ser reperfundido de manera intervencional. Se tiene que tener siempre presente el que haya la capacidad de realizar la intervención en la facilidad hospitalaria donde se encuentre. Que el personal tenga disponibilidad de equipo de protección personal óptimo para llevar acabo el tratamiento. De no tener estos elementos en orden, o, estar muy lejos de un hospital capaz de realizar un cateterismo, entonces el uso de fibrinolíticos debe considerarse como una opción adecuada. Hay que recordar que este tipo de paciente tiene una alta probabilidad de producir gotitas que sean los conductos de propagación del virus.
No se recomienda la intervención de estos pacientes, a menos que tengan algún tipo de inestabilidad hemodinámica. El tratamiento debe ser médico y no intervencional. Sólo si hay gran sospecha de que se puedan beneficiar de una intervención, o, que tengan alto riesgo, entonces se interviene y se debe seguir el mismo protocolo de precaución para evitar contagios. Sin embargo, la mayoría de estos pacientes podrían esperar a una fecha futura para intervenirse, luego de negativizar su prueba de COVID, si no tienen factores de alto riesgo al momento de presentación.
Estos pacientes se deben evaluar de manera expedita también y determinar si tienen o no un infarto. De tener un diagnóstico inseguro, otras pruebas se deben realizar para poder disponer del paciente. Electrocardiogramas seriados, niveles enzimáticos y troponina repetitivos, y ecocardiografía podrían dar más luz sobre la definición del diagnóstico. Es importante el definir si estos pacientes pueden estar presentando complicaciones por la infección de COVID u otro organismo que le pueda causar miocarditis, por ejemplo.
Casos con un diagnóstico confirmado de COVID y que se encuentran en intensivo, con angustia respiratoria del adulto (ARDS), entubados y pobre pronóstico, no deben considerarse para una intervención invasiva. Estos se les debe considerar para tratamiento compasivo. Y muy probable clasificarlos como DNR (Do Not Resuscitate), luego de hablar con la familia.
Las pruebas rápidas y más adelante las moleculares son de suma importancia en estos casos. No obstante, la prueba rápida este negativa, el procedimiento se debe hacer asumiendo que el paciente esté contaminado con el COVID. Por lo tanto, todo el personal debe estar cubierto con todo el equipo de protección personal.
Además, cada hospital capaz de realizar estas intervenciones debería identificar áreas especiales para estos pacientes sospechosos de tener COVID, como salas de recibimiento y preparación, una sala de cateterismo exclusiva para la realización de estos casos y unidad de cuido post-procedimiento.
En general, todos los pacientes se deben considerar infectados, o, posiblemente infectados con COVID. Por lo tanto, el equipo de protección personal se debe utilizar en todo momento.
Aquellos pacientes con un STEMI deben tener la oportunidad de recibir la terapia que consiste de angioplastía y/o colocación de una malla intravascular. Aquellos que no estén cerca de un hospital donde se practique este tipo de intervención, o, que por alguna otra razón no pueda llevarse a cabo la misma, la utilización de fibrinolíticos debe ser su segunda opción sabiendo que hoy día es aceptada para estos casos. Se debe tener en consideración que algunos pacientes admitidos por posibles infartos, podrían tener miocarditis viral y no un infarto real. Por lo que, un diagnóstico lo más certero posible es necesario.
A pacientes con NSTEMI no se les recomienda una intervención inmediata. Estos podrían, tal vez, esperar un tiempo en lo que se evalúan. Y si son positivos a las pruebas del COVID, darles tiempo a que conviertan a negativo esas pruebas y así hacerlos con menor riesgo a contagiar al personal de sala de cateterismo.
Para pacientes con COVID-19, pronóstico pobre y evidencia de un infarto al miocardio, no se recomienda intervención alguna. En estos casos el tratamiento compasivo es la línea a seguir.
Al día de hoy, el coronavirus llegó a nuestras vidas para quedarse. Es con esta realidad que tenemos que vivir de ahora en adelante. El tratamiento de enfermedades cardiovasculares no ha cambiado. Sólo que con la presencia del COVID en nuestro ambiente, algunas modificaciones se deben hacer cuando entraremos en contacto con pacientes con enfermedades cardiovasculares.